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관리자
2016-07-10 20:38:00

근성사경

 

아주의대 재활의학교실 임 신영

 

1. 선천성근성사경이란? 
편측 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle) 두께의 증가 및 길이의 단축으로 사경을 말하며, 선천성근성사경은 영유아기 두경부 이상 자세의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다. 선천성근성사경에서는 편측 흉쇄유돌근의 두께 증가 및 길이의 단축에 의한 동측으로의 측경과 반대 측으로의 사경이 특징적으로 나타나므로, 선천성근성 사경으로 명명하지만 엄밀한 의미에서 동측 측경과 반대 측으로의 사경이 동시에 나타난다.


선천성근성사경의 유병율은 연구 방법과 대상에 따라 각기 다르나, 2005년 1,021명의 신생아를 대상으로 초음파 검사를 시행한 연구에 의하면 약 3.92%의 유병율이 보고된 바 있다. 선천성근성사경은 홍콩, 대만 뿐 아니라 터키, 미국, 캐나다, 유럽 등 전세계적으로 고르게 보고 되고 있으며 영유아기에 나타나는 두경부 이상 자세의 약 60∼70%가 선천성근성사경에 해당한다.

 

2. 증상
두꺼워진 편측 흉쇄유돌근의 길이 단축에 의한 두경부 운동 범위의 제한을 보이며, 초음파 검사나 자기공명 촬영을 통하여 흉쇄유돌근 두께의 차이를 확인할 수 있다.

 

증상은 신생아기에 두꺼워진 편측 흉쇄유돌근이 촉진되며, 머리를 두꺼워진 흉쇄유돌근 쪽으로 돌리려 하면 아기가 울며 돌리려 하지 않는다. 대단히 커다란 선천성 근육성 사경을 갖는 신생아의 일부에서 내원 초기에 두꺼워진 흉쇄유돌근 쪽으로 고개를 돌리려고 하면 기침이 유발되는 것을 관찰할 수 있다. 그 기전은 아직 확실하지 않지만 미주신경의 분지인 위후두신경 (superior laryngeal nerve)의 내지 (internal branch)가 기침 반사의 구심 신경 (afferent nerve)으로 위후두신경의 내지는 흉쇄유돌근의 앞쪽의 위치한 갑상설골근 (thyrohyoid m), 설골의 대각(great cornu of hyoid bone) 및 하인두 수축근 (inferior pharyngeal constrictor)으로 구성되는 삼각 구조를 통과하는데 해부학적인 인접성에 의하여 흉쇄유돌근의 신전에 의하여 위후두신경 내지가 두꺼워진 흉쇄유돌근에 의하여 압박 및 자극되어 기침 반사가 유발될 수 있는 것으로 유추하고 있으나 향후 보다 많은 연구가 필요할 것으로 판단된다.


선천성근성사경의 약 5∼10%에서 사경 측 고관절의 이형성을 동반하는 바, 이에 대한 진단 및 치료가 필요하다. 생후 6개월 이전에는 단순 엑스선 촬영으로 고관절 이형성증을 진단할 수 없으며, 의심되는 경우는 초음파검사로 진단할 수 있다. 또한 아기가 흉쇄유돌근의 단축에 의한 운동 범위의 제한으로 한쪽으로만 자기 때문에 사두증 (plagiocephaly)이 발생할 수 있다.


치료되지 않은 상태로 성장하게 되면 두꺼워진 흉쇄유돌근 쪽으로 고개를 돌려야 할 때 몸 전체를 돌리게 되며 안면 및 두개부의 비대칭이 진행되고 동시에 경추 측만증 혹은 어깨 올림을 등을 통하여 두 눈을 수평으로 맞추고자 하는 보상 자세가 오게 되며 (그림 5), 그 결과 부정적인 신체상을 갖게 되며 동시에 대인 관계에서 자신감을 상실하는 등 삶의 질에 부정적인 영향을 주게 된다.

 

3. 진단
신생아기에는 초음파 검사로 흉쇄유돌근 두께의 차이를 확인함으로써 쉽게 진단할 수 있는 바, 편측 흉쇄유돌근 내에 음영이 증가된 종괴가 관찰된다.

 

두꺼워진 흉쇄유돌근은 점차로 작아 지게 되어 생후 3-12개월이 되면 많은 아동에서 두꺼워진 흉쇄유돌근은 두드러져 보이지 않게 되며 성인이 되면서 두꺼워졌던 흉쇄유돌근이 오히려 반대 편과 비교하여 현저히 위축되는 경우도 있다. 약 3-5% 미만의 아동에서 두꺼워진 흉쇄유돌근이 성장하여도 크게 감소하지 않는 경우가 있으며 이러한 경우는 치료에 대한 반응도 좋지 않은 것으로 판단된다.

 

이러한 아동의 흉쇄유돌근에 대한 자기공명 촬영을 보면 흉쇄유돌근 내에 검게 보이는 조직이 관찰되며 이러한 조직은 조직학적으로는 근육이라기 보다는 인대와 같은 성질의 조직으로 보이며, 따라서 수축과 이완을 특징으로 하는 근육 조직 내에 이와 같은 비정상적인 조직이 존재할 때 근육의 기능에 원활한 기능에 장애가 발생하게 되는 것으로 판단된다.


흉쇄유돌근의 종괴가 자연적으로 작아 지더라도 흉쇄유돌근의 길이가 단축된 상태로 성장하게 되면 기술한 바와 같이 두개 안면부의 비대칭 및 이차적 보상 자세 등의 합병증이 발생하게 되므로 재활치료의 목적은 단축되어 있는 흉쇄유돌근 길이의 신장을 통한 정상 경추부 가동 범위의 달성 및 유지에 두어야 할 것이다.

 

4. 원인
선천성근성사경의 발생기전은 확실하게 알려 진 바 없다. 선천성근성사경 아동의 약 5∼10%에서 사경 측 고관절의 이형성을 동반하는 바, 사경 측 고관절의 이형성은 태아의 자궁 내 이상 자세가 선천성근성사경의 발생의 한 원인이 될 수 있음을 시사하는 소견이라 할 수 있다.

 

저자들은 남매에서 발생한 선천성근성사경을 경험하였는 바, 누나는 진공흡입기를 사용하여 질식 분만 되었으며, 3년 후 출생한 동생은 출생 당시 두개혈종이 발생하였다. 남매에서 모두 선천성 근육성 사경이 관찰되어 모체의 자궁과 산도 (birth canal) 및 태아 간의 상호 관계 또한 한 원인이 될 수 있음을 보여주는 예로 판단하였다. 전통적으로 선천적으로 짧은 흉쇄유돌근이 분만과정에 파손되면서 혈종을 형성하고 이차적으로 혈종이 섬유화되면서 구축을 유발하게 된다는 분만 외상설 (birth trauma theory)이 제기된 바 있으나 제왕절개 및 질식 분만의 분만 방법 및 출생 체중에 따른 선천성 근육성 사경의 발생 빈도의 유의한 차이가 없는 점과 두꺼워진 흉쇄유돌근을 혈종으로 판단할 수 있는 소견이 부족한 점들을 고려하면 설득력이 떨어진다.

 

한편 출생 전 혹은 주산기에 흉쇄유돌근에 선택적으로 발생하는 울혈(congestion)에 따른 국소적 저산소성-허혈성 환경 및 일종의 구획증후군 (compartment syndrome) 설 등이 제시되고 있다. 임신 기간 중 태아의 이상 자세 등에 의하여 편측 흉쇄유돌근에 국소적 저산소성-허혈성 환경이 만들어 지고, 이로 인한 섬유모세포의 증식 및 섬유화의 증가가 유발되는 것이 아닌가 하는 추측을 하여 볼 수 있으나, 향후 발생 기전에 대한 보다 많은 연구가 필요한 실정이다. 더욱이 그러나 경부에 존재하는 54개의 근육 증 흉쇄유돌근에만 선택적으로 선천성근성사경이 발생하는 원인은 명확하지 않다.  

5. 치료
이차적인 변형을 유발하지 않고 선천성근성사경을 선공적으로 치료하기 위하여는 조기 진단 및 치료가 필수적이다. 치료에는 물리 치료, 주사 치료 및 수술 치료 등을 아동의 원활한 정서적 발달을 저해하지 않는 범위 내에서 적절히 사용하여야 한다. 아주 사경클리닉에서는 약 3개월 이전에 내원한 선천성근성사경아동을 조사한 결과, 약 88.5%의 아동이 평균 19.76일 동안 11.54회의 신전운동으로 완쾌되었으며, 나머지 11.5%의 아동이 흉쇄유돌근 연장술 및 주사법을 통하여 모두 완쾌되었다.  

 

1) 운동 치료 
선천성근성사경 아동의 85~90%가 생후 3개월 이전에 사경을 주소로 내원한다. 생후 3개월 이전의 아동에서는 단축된 흉쇄유돌근의 신전 운동이 일차적 치료법으로 사용된다. 단축된 흉쇄유돌근의 신전을 위하여 턱이 종괴가 촉진되는 흉쇄유돌근 쪽 어깨까지 수평면 상에서 회전하도록 한다.

 

물리치료사에 의한 신전 운동 외에도 부모 교육을 통하여 수유 및 장난감 등의 자극을 두꺼워진 흉쇄유돌근 쪽에서 하여 아동이 능동적 신전 운동을 시행하도록 한다. 생후 3∼4개월 이후에는 아동이 깨어 있는 시간이 늘고 목을 스스로 가누게 되면서 아동의 물리적, 정서적 저항이 급격하게 증가하게 되면서 신전운동의 시행이 용이하지 않게 되므로, 선천성근성사경의 효과적 치료를 위하여는 생후 3∼4개월 이전의 조기발견과 조기 치료가 매우 중요하다.

 

흉쇄유돌근의 섬유종 자체는 성장과 함께 계속적으로 감소하여 아동이 성장하였을 경우 섬유종 자체가 미용적인 문제를 유발하지 않는 것이 일반적이므로 흉쇄유돌근의 길이가 정상범위로 유지되면 치료를 중단할 수 있으며, 지나친 마사지 등은 오히려 피부 자극 등을 유발 할 수 있다. 또한 6개월 이상 혹은 수 년간에 걸친 물리 치료는 아동의 정서 발달 등에 상당한 부정적 영향을 줄 수 있으므로 이러한 경우는 수술 치료 등을 적극적으로 고려하는 것이 바람직하다.

 

2) 수술 치료
신전 운동 후에도 사경 및 측경이 지속되는 경우 흉쇄유돌근 연장술 등을 고려할 수 있으며 안면 및 두개골의 심각한 변형이 유발되기 전인 1세 이전에 시행하도록 한다. 선천성근성사경의 수술에는 흉쇄유돌근의 절제술, 절개술 및 근전위술 등이 있다. 수술 직후에 목 부목을 적용하여 수술 후 6일째 봉합사를 제거할 때까지만 착용한다. 수술 후에는 봉합사 제거 직후부터 바로 재활치료를 시행하도록 한다.

 

3) 약물 치료
보툴리늄 독소의 흉쇄유돌근 내 주사법은 신전운동을 시행하였음에도 상당한 흉쇄유돌근의 단축이 있는 경우 단축된 흉쇄유돌근 내에 주사하며 7∼14일 이내에 흉쇄유돌근의 마비를 유발하여 신전 운동을 보다 쉽게 할 수 있게 하며 동시에 종괴 크기의 감소 효과가 있다. Oleszek 등은 선천성 근육성 사경으로 신전운동을 받았으나 지속적인 운동범위의 제한을 보이는 생후 10.1개월 (6-18개월) 아동 27명에게 보튤리늄 독소 A (Botox)를 흉쇄유돌근 단독 (29.7 units), 승모근 (trapezius; 28.3 units) 단독 혹은 흉쇄유돌근과 승모근 (55 units) 모두에 주사하여 74%에서 호전을 보였으며 2명에서 삼킴장애 및 경부 근력약화 증상을 보였다고 보고하였다.

 

한편 Collins와 Jankovic은 생후 8개월의 선천성근성사경 아동의 흉쇄유돌근에 150단위의 보툴리늄 A 독소를  주사하였으나 효과는 미미하였으며 또한 선천성근성사경을 보이는 성인 6명에게 보튤리늄 독소A를 주사하였으나 2명에서만 호전을 보였다고 보고한 바 있어, 선천성근성사경을 갖는 성인에서의 보튤리늄 독소 주사의 효과에 대하여는 부정적인 결과를 보고 한 바 있으며 또한 영유아기 아동에서 보튤리늄 독소의 경부 주사 시 안정성에 대한 연구가 필요할 것이다.

 

4) 사두증에 대한 치료
선천성근성사경에 의하여 두개골 변형이 발생할 수 있으며, 이와 같은 사두증의 치료에 자세 유지 및 교정모 치료 등이 일차적으로 사용되고 있으나 대부분의 경우 사두증이 더욱 진행되는 것을 막아 주는 정도이므로 예방이 가장 중요하다. 2008년 Singh과 Wacogne 등은 중등도의 사두를 보이는 영아에 대한 헬멧 사용의 효과가 올바른 자세 유지 (active repositioning)나 별다른 치료를 하지 않는 것보다 우월하다는 명백한 증거가 없다고 보고하였다. 

 

한편 2008년 Lee등은 dynamic orthotic cranioplasty band를 이용한 헬멧을 평균 5.6개월 사용한 후 사두의 즉각적인 호전을 관찰하였으며 이러한 호전 양상이 약 5년 후에도 부분적으로 지속됨을 보여 헬멧 치료에 대하여 긍정적인 결과를 보고한 바 있어, 현재로서는 그 효과에 대하여 결론을 내릴 수 없는 실정이므로 향후 연구가 필요할 것으로 판단된다.

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